对乙酰氨基酚临床路径(一颗泡腾片引发的血案——处方药销售的合法性、适宜性、规范性)
“孩子感冒，开了一盒“娃娃宁泡腾片”，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面写着“口服”；同时配出的还有一盒“柴黄颗粒”，服用标签上写着“冲服”。母亲从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴 巴，“嘴巴张开，再喝点水下去。”母亲在喂完药后，习惯性地轻轻拍打着孩子。 过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。
孩子被送到医院，催吐，心跳和呼吸逐渐微弱，手术气管切开，取出已经化为一摊水的泡腾片残迹。 孩子最终因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。”
悲剧的发生对医药从业人员发出灵魂拷问：应当怎样销售处方药？应当做怎样的药学服务？
再来看另外几则实例：
医生罢工，患者死亡率降低，是有科学数据的
几片感冒药引发大抢救！
不良反应造成的社会危害
处方审核的合法性、规范性、适宜性
1、处方审核的依据：
p国家药品管理相关法律法规和规范性文件
p临床诊疗规范、指南
p临床路径
p药品说明书
p国家处方集
2、合法性
处方医师是否具有资格并执业注册， 且在处方地有处方权；
特殊药品和管制药品：
ü是否有处方权限
ü专用处方
处方有效时限： 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效 期限，但有效期最长不得超过3天。
3、合规性
处方是否符合规定的标准和格式；
医师签名
普通、急诊、儿科处方保存1年；
医疗用毒性药品，二类精神药品处方保存2年；
清晰 完整 准确
书写规范，避免执行错误
规范性--信息完整
年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；
中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；
开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；
药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利 药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使 用药品监督管理部门正式批准的名称；
普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药 品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；
中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。
4、适宜性（9条）
（1）处方用药与诊断是否相符；
（2）规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；
（3）是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有 禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；
（4）处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；
（5）选用剂型与给药途径是否适宜；
（6）是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床 意义的相互作用；
（7）是否存在配伍禁忌；
（8）溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；
（9）是否存在其他用药不适宜情况。
a 适宜性：处方用药与诊断是否相符
规范性：年龄，用法
医保用药与限制诊断是否相符
b适宜性：规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；
《中国药典临床用药须知》必须做皮试的药物
c适宜性：是否有用药禁忌
儿童用药安全
喹诺酮类药物：影响幼龄儿童关节和软骨发育；哺乳期·孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童禁用；
四环素类：导致牙釉质发育不良，8岁以下儿童禁用；
胃复安： 影响中枢神经系统，儿童禁用；
氨基糖甙类： 有耳毒性、肾毒性，儿童慎用。
d适宜性：是否有用药禁忌
特殊人群：孕妇、儿童、老人、哺乳期妇女、肝肾功能不全者
e适宜性：是否有用药禁忌—交叉过敏
过敏史 避免使用
青霉素过敏 左氧氟沙星
喹诺酮类过敏 优降糖
鱼虾过敏 复方磺胺嘧啶
磺胺过敏 鱼精蛋白、阿莫西林
磺胺类抗菌药过敏与磺脲类口服降糖药（格列美脲、格列本脲等），环氧合酶-2抑制剂（塞来昔布、尼美舒利），袢利尿剂（布美他尼、呋塞米、托拉塞米），噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪），与利尿类降压药吲达帕胺，抗心律失常药（索他洛尔），治疗青光眼的药物（乙酰唑胺）也存在交叉过敏。
食物过敏史禁忌症：酒精类，大豆类，海鲜类过敏等
诊断禁忌症：感染性腹泻禁忌止泻药 不明原因的腹痛禁忌止痛药
疾病史禁忌症：青光眼、前列腺增生禁忌使用抗胆碱能，抗组胺类药物； 哮喘患者禁忌使用美托洛尔；
f适宜性：用法用量及单次处方总量
特殊人群的剂量调整
Prn：必要时 发热 38.5℃ 止痛 哮喘发作 沙丁胺醇气雾剂
每日一次：缓控释制剂 阿司匹林 降脂药 激素类
每周一次：阿仑膦酸钠
每年一次：唑来膦酸注射液 长效避孕药（皮下）
必须咀嚼服用：消化类药物
单次处方总量——《处方管理办法》
1、普通处方：不超过七日量；
2、急诊处方：不超过三日量；
3、慢性病、老年病或特殊情况，可酌情延长，但医师应注明；
4、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；
g适宜性：选用剂型与给药途径是否适宜
肠溶制剂不能研碎鼻饲
肠溶衣片：肠道定位释放
临床常见肠溶制剂：
阿司匹林
心血管：美沙拉嗪等
内分泌：二甲双胍
消化科：奥美拉唑、埃索美拉唑、
止痛：双氯芬酸钠、氨糖美辛
h适宜性：是否有重复给药和相互作用
合并用药数量与ADR发生率的关系（联合用药需谨慎）
重复用药
感冒用药：对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬和扑尔敏 维C银翘片+对乙酰氨基酚 氨酚那敏+扑尔敏，4g/次极量
降 糖 药：优降糖+消渴丸
跨科开药：硝苯地平+尼莫地平 神经内科和心内科
药物相互作用，影响疗效
药物相互作用--影响疗效
u四环素+金属离子药物:形成络合物降低药效
u喹诺酮类药物+金属离子药物：形成络合物降低药效
u蒙脱石+合用其他药物：吸附、影响吸收
u抗生素+微生态制剂：作用抵消
药物相互作用--毒性增加
克林霉素+庆大霉素：神经肌肉传导阻滞，呼吸麻痹
庆大霉素+安痛定：呼吸抑制
辛伐他汀+贝诺奇特：横纹肌溶解
排钾利尿药/激素+地高辛：低血钾，增加心律失常风险
降糖药+普萘落尔：降低机体升糖反应
5、零售药店处方审核的难点
（1）主动收集更多的信息
询问必要的信息： 疾病史 用药史 过敏史 医学相关检查
处方所列药房不得擅自更改或者代用：有争议，建议医生修改或者重新开具处方；严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配。
（2）培训
三基培训； 处方审核分享会； 相关学术会议
（3）处方调配
四查：查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性；
十对：对科别、对姓名、对年龄、对药名、对剂型、对规格、对数量、对药品性状、对用法用量、对临床诊断。
（4）发药交代，用药辅导
唱发药品：药名+药物疗效+规格+剂 型+数量（X盒）+用法用量+储存条件
（5）不良反应交代
不良反应：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
（6）用药时间
每日一次：同一时间
每晚一次：临睡前
每日两次：早晚各一次
每日三次：8h一次
每日四次：三餐+睡前
空腹：餐前1h或餐后2h
饭前：饭前10-30分钟
饭后：饭后15-30分钟
睡前：睡前15-30分钟
足量水送服：250ml水
间隔开：1-2h
（7）最佳服药时间
（8）给药间隔时间
硝酸酯类药物
大量，连续使用会产生耐药，停药时逐渐减量
10-12h的无药期，或低浓度药物期——避免耐药
初始剂量减半——避免头痛
（9）正确用药方式（片剂、胶囊剂）
足量温白开送服，大部分口服药物都适合站立姿势或者端坐姿势服用，不宜用饮料、茶等送服药物
服药30分钟内避免躺卧：双膦酸盐类药物如阿仑膦酸钠
药物性食管炎
抗生素是导致药物性食管炎的最常见药物，其食管损伤常不严重。
氯化钾缓释片或肠溶氯化钾片
普萘洛尔（心得安）、阿普洛尔（心得舒）、铁制剂 地高辛、奎尼丁、色甘酸钠、齐多夫定（叠氮胸苷）、氨茶碱、 保泰松、吲哚美辛、泼尼松等均可引起食管病变。
（10）生活配合
不能饮酒--双硫仑样反应：甲硝唑，头孢类，莫西沙星，沙丁胺醇，磺酰脲类、降糖药，胰岛素，酮康唑
服药时半卧位/半卧位：硝酸甘油；α 受体阻滞剂，如哌唑嗪； 安眠药如咪达唑仑、唑吡坦
服药后不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作 精密仪器：抗组胺药，酒精辅料的药物，感冒药等
我们交代了吗？
我们交代了，病人听懂了吗？
